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合言葉の確認
最初にお答えください
合言葉はありますか？ 必須
サポーター企業の社員様は、掲示チラシの合言葉欄（企業名）をお持ちの方が対象です
合言葉（企業名） 必須
チラシの「合言葉（企業名を記入してください）」欄に記載の社名・店舗名を入力してください
一般の方は「なし」を選んでください。写真の送信は不要です。
ご希望の確認
最初に選択してください
廃車・寄付としての提供、または再販査定（10年以内・10万km以下）をお選びください。査定後、担当よりご連絡いたします。
ご希望 必須
同意いただいた方のみ、次のステップに進めます
お客様情報
全て必須項目です
氏名 必須
フリガナ 必須
携帯番号 必須
ハイフンまたはスペース1つで区切れます（スペースは連続2つ不可）
郵便番号 必須
※ 7桁入力で都道府県・市区町村・町名まで自動表示されます
住所 必須
郵便番号から自動入力されます
番地 必須
番地は手入力してください
建物名・号室 該当する方
車検証情報・お車の基本情報
記録事項はLINEで送っていただくため、①〜⑥は空欄でも次へ進めます。分かる範囲だけご記入ください。
① 車名 任意
② 車台番号 任意
③ 型式指定番号 任意
記録事項3. 車両詳細の右下
④ 類別区分番号 任意
記録事項3. 車両詳細の右下
⑤ 初年度登録 任意
⑥ 車検満了日 任意
⑦ 車種 必須
⑧ 走行距離 必須
おおよその走行距離で大丈夫です
⑨ 車の色 必須
⑩ 修復歴 任意
📌 概算査定金額について
お出しする概算査定金額は、修復歴なし・傷なしの状態を前提とした金額です。
傷やへこみ、内装の状態などを反映したより詳しい査定をご希望の場合は、受付完了後にLINEで傷・へこみなどの写真を送ってください。
①〜⑥の記載項目は記録事項の写真があれば空欄でも進められます。車種・走行距離・色は必ずご入力ください。
お出しする概算査定金額は、修復歴なし・傷なしの状態を前提とした金額です。
傷やへこみ、内装の状態などを反映したより詳しい査定をご希望の場合は、受付完了後にLINEで傷・へこみなどの写真を送ってください。
①〜⑥の記載項目は記録事項の写真があれば空欄でも進められます。車種・走行距離・色は必ずご入力ください。
所有者・使用者の確認
必要書類は、記録事項「2. 所有者・使用者」の記載によって変わります。
① 所有者名 任意
② 使用者名 任意
分からない場合は、記録事項の写真を送っていただければこちらで確認できます。
お車の写真について
お車の写真は、LINEで送っていただければ大丈夫です。
このフォームでのアップロードは不要です。受付内容をLINEに送ったあと、トーク画面から写真を続けて送ってください。
このフォームでのアップロードは不要です。受付内容をLINEに送ったあと、トーク画面から写真を続けて送ってください。
より詳しい査定をご希望の方へ
概算査定金額は、修復歴なし・傷なしを前提としています。
傷・へこみ・内装の状態を反映した金額を知りたい場合は、下記の写真をLINEで送ってください。
概算査定金額は、修復歴なし・傷なしを前提としています。
傷・へこみ・内装の状態を反映した金額を知りたい場合は、下記の写真をLINEで送ってください。
📷 LINEで送っていただけると助かる写真
- ① 正面・② 背面・③ 右側面・④ 左側面
- ⑤ 内装・⑥ メーター（走行距離）
- ⑦ 傷・へこみ・色あせ・事故跡など
- ⑧ その他、気になる箇所
写真が多いほど、より正確な概算査定金額のご案内が可能です。傷やへこみがある場合は、その部分が分かる写真をお願いします。
この画面では入力不要です。「次へ進む」を押して続けてください。写真は後からLINEで送れます。
引き取り先
車両の引き取り先 必須
引き取り先の詳細 必須
場所の名称・住所・連絡先など、わかる範囲でご記入ください
車両の状態
エンジン 任意
自走（走れるか） 任意
エアコン 任意
チェックランプ（黄色） 任意
メーターに黄色のランプが点灯しているか
警告灯（赤） 任意
メーターに赤い警告灯が点灯しているか
バッテリー 任意
ナンバープレート 任意
車両種別 任意
ハイブリッド車の方は、以下もご回答ください。
ハイブリッド車ですか？ 任意
HVメインバッテリーの交換歴 任意
ハイブリッド用メインバッテリー（駆動用）の交換歴
交換時の費用 任意
HVシステム異常警告（過去） 任意
上の挿絵・下のランプ（ハイブリッドシステム異常警告灯）が、過去に点灯したことはありますか
引き取り希望日
引き取り希望 必須
希望日 必須
所有者・必要書類
車検証上の所有者名義に応じて、必要書類を案内します。記録事項を後から送っていただければ、こちらで確認できます。
車検証上の所有者 任意
車検証と印鑑証明の住所 必須
住所をつなげる書類 必須
住民票・戸籍謄本などが必要です
印鑑証明・実印 必須
特典・ご連絡
キャンピングカー「Happy1」1泊2日レンタル特典（参加者無料）。空き状況があり、車両引き渡しから1ヶ月以内の予約が条件です。
キャンピングカー特典 必須
特典希望時期 必須
車両引き渡しから1ヶ月以内でお選びください
ご連絡について
希望連絡方法 必須
電話がつながりやすい時間帯 必須
ご希望の時間帯（その他）
過去の警告灯・オイルについて
現在メーターに点灯しているかとは別に、過去の履歴をお聞きします。
● 上：油圧警告灯（エンジンオイル・赤いランプ）
● 下：ハイブリッドシステム異常警告灯（赤いランプ）
● 過去に油圧警告灯（エンジンオイル）がついたことは？ 必須
上の挿絵・上のランプ（オイル缶マーク）が過去に点灯したかどうか
過去に「ミッションオイルが減っている」と言われたことは？ 必須
※ミッションオイルの警告灯は車種によりありません。点検・整備で指摘された経験をお聞きします
気になる点・不良箇所
気になる点・不良箇所・不具合箇所 任意
気になる箇所・不良箇所・不具合があれば自由にご記入ください。なければ空欄のままで大丈夫です。
ご質問・ご連絡事項
入力内容の確認
内容をご確認ください。間違いがある項目は、各ブロックの「修正」ボタンから個別に直せます。
入力を受け付けました
ご入力ありがとうございます。最後にLINEで受付内容を送ってください。
内容を確認後、担当よりご連絡いたします。
⚠️ 入力内容は、まだLINEに届いていません
下のボタンからLINEを開き、送信ボタンを1回タップしてください。
コピー＆ペーストは不要です（文字は自動で入力されます）。
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コピー＆ペーストは不要です（文字は自動で入力されます）。
STEP 1受付内容をLINEで送る
①
「LINEで受付内容を送る」をタップ
Backupプロジェクト受付 @094jjxxm
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②
LINEが開いたら、送信ボタンを1回タップ
文字は自動入力されています（貼り付け不要）
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